N° de Medi-Card® 0739 N° de police Le N° de police se trouve sur votre contrat d’assurance. N° d'inscription * Het inschrijvings N° (of matrikel) bevindt zich op uw verzekeringscontract. Données de contact Prénom * Nom * Adresse email * Confirmer e-mail * Date de naissance * Renseignements complémentaires Type d'accident * - Sélectionner -PrivéProfessionnelScolaireSportif (comme membre d'un club)Pas d'accident Date * Heure * Heure Heure01234567891011121314151617181920212223 : Minute Minute00153045 Nature des lésions * Nature du traitement * Lieu, causes et circonstances de l'accident * Une tierce personne est-elle impliquée * - Sélectionner -OuiNon Si oui, merci d'indiquer son nom, son adresse, son n° de police d'assurance et les coordonnées de son assureur * Un PV de police a-t-il été établi * - Sélectionner -ouinon Si oui, merci d'indiquer le numéro de PV et le service de police qui l'a rédigé Numéro de PV * Police de * Coordonnées du club sportif / école / crèche / autre organisation... où a eu lieu l'accident * Merci d'indiquer nom, n° de police d'assurance et les coordonnées de l'assureur